GEBELİKTE İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI

Gebelik dönemi idrar yolu enfeksiyonlarına eğilimin arttığı bir dönemdir. Bu enfeksiyonlar basit bir sistit (mesane enfeksiyonu) olabileceği gibi ciddi bir piyelonefrit (böbrek enfeksiyonu) gelişimi de sözkonusu olabilir. Özellikle piyelonefrit durumunda bebek de erken doğum gibi ciddi tehlikelerle karşı karşıya kalabilir.

Gebelikte idrar yolu enfeksiyonu riskini azaltmak için en erken dönemde idrar kültürü yapılması oldukça etkilidir. İdrar kültüründe üreme olduğunda üreyen bakteriye uygun antibiotik tedavisi verildiğinde gebeliğin kalan döneminde sistit ve piyelonefrit ortaya çıkma olasılığı önemli ölçüde azalır.

Giriş

Normalde idrar steril (bakteri ve diğer enfeksiyon etkenlerini içermeyen) bir maddedir. Bunu sağlayan en önemli mekanizma idrar yolunun böbreklerden aşağı doğru inen idrar akımıyla sürekli olarak "yıkanması" ve temizlenmesidir. Ayrıca mesaneden idrarın dışarı boşalmasını sağlayan uretra adlı kanal yapısı da içeriden dışarıya akıma izin verecek, ancak dışarıdan içeri bakteri geçişine izin vermeyecek yapıdadır. Bakteriler bu engeli aşsalar da mesaneden böbreklere geçişi engelleyen benzer bir kapak mekanizması daha vardır.

Gebelik döneminde yukarıda anlatılan koruyucu mekanizmalar olumsuz etkilendiklerinden idrar yolu enfeksiyonlarının meydana gelmesi kolaylaşır. En önemli etken gebelikte fazla miktarlarda salgılanan progesteron hormonunun düz kasları gevşetici etkisidir. İdrar yollarında idrar akımını sağlayan düz kaslar gevşediğinde idrar akımı yavaşlar ve bakteri geçişini engelleyen kapak mekanizmalarının da işlevleri azalır. Ayrıca gebeliğin ilerlemesiyle büyüyen uterusun idrar yollarına baskı yapması da idrar akımının yavaşlamasına katkıda bulunur. Sonuç olarak vajinada normalde bir problem yaratmadan yaşayan enfeksiyon etkenleri önce uretra yoluyla mesaneye buradan da şartlar elverdiğinde böbreklere doğru çıkarak çeşitli şiddette enfeksiyonların oluşmasına neden olurlar.

Neler olur?

Mesaneye ulaşan bakteriler burada hiç belirti vermeden yaşamlarını sürdürebilirler. Buna asemptomatik bakteriüri (idrarda belirti vermeyen bakteri varlığı) adı verilir. Bu durum bir enfeksiyon olmamakla birlikte şartlar elverdiğinde hemen enfeksiyona dönüşebileceği için mutlaka saptanmalı ve tedavi edilmelidir.

Mesanedeki bakteriler her zaman sessiz kalmazlar. Bazı durumlarda bu bakteriler sistit (mesane iltihabı) ya da ileri durumlarda piyelonefrit (böbrek iltihabı) tablolarının ortaya çıkmasına neden olabilirler.

Asemptomatik bakteriüri tedavi edilmediğinde sıklıkla sistit ya da piyelonefrit oluşturan bir durumdur. Anne adaylarının yaklaşık %10'unda idrar kültüründe asemptomatik bakteriüri vardır. Tanı için anne adaylarından tercihan gebeliğin ilk haftalarında ya da ilk kontrole geldikleri herhangi bir zamanda idrar kültürü istenir. İdrar kültüründe bakterilerde anlamlı üremenin (>100.000 bakteri kolonisi) olması ve anne adayında hiçbir belirti olmaması durumunda asemptomatik bakteriüri tanısı konur. İdrar kültüründe üreme olduğunda üreyen bakteri cinsinin hangi antibiotiklere hassas olduğunu belirten bir inceleme yapılır. Antibiogram adı verilen bu inceleme sonucuna göre anne adayı en uygun olan antibiotikle tedavi edilir. Tedavinin üzerinden 15 gün geçtikten sonra yapılan kontrol idrar kültüründe kültürün steril gelmesi (üreme olmaması) durumunda tedavi başarılı olmuştur. Bu durumda anne adayına idrar yoluyla ilgili şikayetleri olmadığı sürece yeni bir idrar kültürü yapılmasına gerek yoktur.

Sistit yani mesane enfeksiyonu ise ağrılı idrar yapma, sık idrara çıkma, kanlı idrar yapma ve bazen de idrar kaçırma gibi belirtilerle kendini gösterir. Tam idrar tetkikinde idrar sedimentinde akyuvarlar, bakteriler ve bazen de alyuvarlar görülür. İdrar kültürü alındıktan hemen sonra antibiotik tedavisine başlanır. İki ya da üç gün sonra alınan idrar kültürü ve antibiogram sonucunda gerekirse antibiotik uygun olan bir başkasıyla değiştirilir. Sistit geçiren anne adayı idrar akımını artırmak ve idrar yollarının "yıkanmasını" sağlamak için bol sıvı almalıdır. Sistitin erken doğum tehdidi yaptığı konusunda bazı veriler vardır, ancak şu an için kesinleşmiş değildir

Piyelonefrit ise böğürde ağrı, ateş ve kendini kötü hissetme gibi belirtilerle ortaya çıkan, tek böbrekte (ya da heriki böbrekte) enfeksiyonun meydana geldiği ciddi bir hastalık tablosudur ve hastanede yatırılarak tedavi edilir. Yapılan idrar tetkiki ve idrar kültüründe enfeksiyon etkeni saptanır. Muayenede genellikle tek taraflı ve sıklıkla sağda böbreğin bulunduğu bölgeye elle hafifçe vurulmasında hassasiyet gözlenir. Piyelonefrit geçiren anne adayında bulantı ve kusma olabilir, ateş genellikle 38 derece üzerindedir ve bazı durumlarda 40 dereceye kadar çıkabilir. Nabız ateşle doğru orantılı olarak hızlanmıştır, hipotansiyona (tansiyon düşmesi) eğilim vardır. Hipotansiyon fetal distres yaratabilir.

Her yüksek ateşli hastalıkta olduğu gibi piyelonefritte de tedaviyle ateş düşürülmezse erken doğum eylemi başlayabilir. Bu yüzden hızla uygun antibiotik tedavisine geçildikten sonra erken doğum ve fetal distres belirtileri aranır. Tedavi süresince anne adayı tansiyon, ateş, bebeğin durumu ve doğum eylemi bulguları yönünden sıkı bir izlemeye alınır.

Tedavi edilmeyen piyelonefrit böbrekte abse, sepsis (bakterilerin kana karışarak diğer organlara yayılması) ve septik şok gibi hayati tehlike yaratan durumların oluşumuna neden olabilir.

Pyelonefrit genellikle önlenebilir bir durumdur. Gebeliğin erken dönemlerinde hiç bir şikayet olmasa bile idrar kültürü yapılmalıdır. İdrar kültüründe üreme çıkması durumunda uygun bir antibiotikle tedavi edilmeli ve tedavi sonrasında tekrar idrar kültürü yapılarak bakteriürinin kaybolduğu gözlenmelidir.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

GEBELİKTE YAPILAN İNCELEMELER

 

 

 

Gebelik esnasında ve/veya öncesinde herhangi bir hastalığı olmayan, daha önce doğum yapmamış veya sağlıklı bir ya da fazla sayıda doğum yapmış, ailesinde herhangi bir hastalığı olmayan, şu anda yaşadığı gebelikte de bebeğiyle veya kendisiyle ilgili herhangi bir problem saptanmamış olan gebeliklere düşük riskli gebelikler adı verilir. Bu gebeliklerin seyri veya doğumu esnasında normaldışı bir durum ortaya çıkma olasılığı çok düşüktür. Bu gebeliklerin baştan sona kadar takibinde genel olarak aynı incelemeler ve tetkikler uygulanır. Bu incelemelere gebelikte rutin uygulanan incelemeler adı verilir.

Gebelik öncesinden varolan ve/veya gebelikte ortaya çıkan risk faktörlerinde ise ileri inceleme amacıyla rutin tetkiklere ek olarak daha farklı bazı incelemeler yapılır. Bunlara da ileri incelemeler adı verilir.

İLERİ İNCELEMELERDE KULLANILAN TESTLER

Fetal iyilik hali testleri

Bebek doğmadan önce durumu hakkında bilgi veren testlerdir. Normal seyreden bir gebelikte çok fazla kullanılmazlar. Ancak özellikle bebek hareketlerinin azalması, gelişme geriliği şüphesi, miyad geçmesi gibi durumlarda ve bebeğin iyi durumda olduğunun şüphede olduğu diğer tüm normaldışı durumlarda bu testlere başvurulur.

Testlerin bir kısmı doğum eylemi başlamadan önce uygulanırlar. Bir kısmı da normal doğum eyleminin seyrinde bebeğin ne durumda olduğunun belirlenmesi için uygulanırlar.

Fetal iyilik hali testleri

Anomali Taraması ve Anomali Tanısı için kullanılan testler

Ayrıntılı (ikinci düzey) ultrason

Rutin ultrasondan farklı olarak daha fazla çözünürlüğe sahip bir ultrasonla ve bu konuda deneyimli kişilerce uygulanan bir tanı aracıdır. Rutin ultrasonografide görülemeyen bazı anomaliler ayrıntılı ultrasonografide belirlenebilir. Bu anomaliler arasında en önemlileri spina bifida, ekstremite (kol-bacak) anomalileri ve böbrek anomalileri gibi nispeten zor tanınabilen anomalilerdir.

İnvaziv (girişim gerektiren) Testler

Bebekte anomali şüphesi olduğunda başvurulan incelemelerdir.

AS (Amniyosentez): İnvaziv testler arasında en sık kullanılanıdır. En sık ileri anne yaşında Down sendromu taraması için ve üçlü testte risk çıktığında ileri inceleme yapmak için gebeliğin 16.-18. haftaları arasında uygulanır. Ayrıca NTD şüphesi ve bazı metabolik hastalık şüphesi durumlarında amniyos sıvısındaki bazı maddelerin ölçümünde de amniyosentez uygulanır.

Amniyosentez

CVS (Koryon villüs biyopsisi): Gebeliğin erken dönemlerinde vajinal ya da abdominal yoldan bebeğin villüslerinden ("plasentanın en erken gelişim aşaması") biyopsi alınması işlemidir. Kromozom anomalisi tanısında kullanılır.

KS (Kordosentez): Gebeliğin 15. haftasından itibaren abdominal yolla (karından) bir iğneyle bebeğin kordonuna ulaşılması ve kan alınması işlemidir. Genellikle AS için geç kalınmış durumlarda hızlı kromozom anomalisi tanısı için kullanılır. Ayrıca bebeğin kan ve metabolizma hastalıklarının, enfeksiyonlarının erken tanısında, kan uyuşmazlığı olgularında bebeğin kansızlık durumunun değerlendirilmesinde ve yine gebeliğin ileri aşamalarında fetal distres şüphesinde bebeğin asit-baz durumunun değerlendirilmesinde kullanılır.

Kordosentez yoluyla bebeğin damarına girilerek kan uyuşmazlığına bağlı ileri derecede kansız olan bebeklere kan nakli de uygulanabilmektedir (İntrauterin transfuzyon =İUT).

Fetal ekokardiyografi

Bebekte kalp anomalisi şüphesi olduğu durumlarda uygulanan özel bir ultrasonografi şeklidir. Genellikle 22. haftadan itibaren uygulanır. En sık uygulama alanı kalp anomalisi riski yüksek olan Tip I diabet anne adaylarıdır.

Diğer testler

L/S (Lesitin/Sfingomiyelin) oranı ve PG (Fosfatidil gliserol) seviyesi: Amniyosentez yoluyla elde edilen amniyos sıvısında bebeğin akciğerlerinin olgunlaşıp olgunlaşmadığının belirlenmesinde uygulanan testlerdir. En sık erken doğum tehdidi tedavisini kesme zamanının belirlenmesinde kullanılır.

IDC (İndirekt Coombs Testi): Kan uyuşmazlığı olan anne adaylarının antenatal takibinde kullanılır. Aylık aralıklarla kanda bebeğin alyuvarlarına karşı gelişmiş olan antikorlar bu yöntemle belirlenir. Müspet bulunduğunda kordosentez gibi ileri bir inceleme gerekebilir.

Vajinal kültür: Gebelikte ileri derecede vajinit durumlarında ve/veya tedaviye cevap vermeyen vajinitlerde daha etkili bir tedavi yapılabilmesi için enfeksiyon etkeninin ve duyarlı olduğu antibiyotiğin belirlenmesinde kullanılır.

Vajinal pH ölçümü: Anne adayında erken membran rüptürü (EMR, yani suların zamanından önce boşalması) durumunun kesin tanısında kullanılır. Vajinanın derinliklerinde bulunan sıvının pH değeri alkali bulunduğunda, eğer anne adayının şikayetleri de uyumluysa, EMR tanısı kesinleşir ve gebeliğin seyri buna göre yönlendirilir.